Тромбозы и коронавирус. Тревожные симптомы, лечение и профилактика.

  • 16-авг, 11:43
  • 44 948
  • запись на прием: +7 495 607 0557

    г. Москва, клиника КСТ

    Коронавирусная инфекция или Ковид-19 является мощным фактором провоцирующим тромбозы, причем как венозные так и артериальные. Последние проявляются такими острыми заболеваниям как инфаркт, инсульт, острая ишемия верхних или нижних конечностей. Механизмы нарушения свертываемости при коронавирусе хорошо известны и не являются чем-то новым для медиков:

    • системное воспалительный ответ организма
    • дисфункция клеток внутренней выстилки сосудов - эндотелия 
    • активация тромбоцитов крови замедление кровотока - стаз 

    Есть и особенности тромбозов при КОВИД-19. Вирусная коагулопатия возникает несмотря на профилактические меры, повышает смертность, более вероятна у пациентов в тяжелом состоянии, находящихся в интенсивной терапии, но встречается и при легких формах, а также у выздоравливающих и уже выздоровевших лиц.

    Смотрите мое интервью о тромбозах во время и после коронавирусной инфекции в программе Игоря Букера "Точка Зрения":

    Частота венозных тромбозов составляет ~10-35%, а по данным аутопсий 60%. Чаще всего - это тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). 

    ТЭЛА при коронавирусе имеет свои особенности. При обычной ТЭЛА тромбы образуются сначала в глубоких венах нижних конечностей, а затем нарастают или отрываются, попадая уже в легкие. При коронавирусе тромбы могут сразу образовываться в легких (тромбоз легочных вен), закупоривая мелкие и средние сосуды, что приводит к отмиранию (некрозу) тканей легких. Такой тип поражения микрососудов очень характерен для коронавирусной инфекции, что влечет за собой массивное поражение альвеол легких.

    Помимо венозных тромбозов, COVID-19 вызывает также тромбозы артерий сердца (коронарные артерии) и головного мозга что приводит к инфаркту и инсульту.

    Надо ли принимать антикоагулянты после выздоровления?

    Надо, если у вас:

    - 4 или больше баллов по шкале IMPROVE

    - 2 или 3 балла по шкале IMPROVE плюс повышение D-димера >500 ng/ml

    В этом случае прием 10 мг Ксарелто в течение 35 дней уменьшает риск тромбозов в том числе и внезапной кардиальной смерти на 50%.

    Онлайн калькулятор IMPROVE, подсчитать ваши баллы по шкале оценки риска тромбозов можно >>здесь

    В плане диагностики и прогноза очень важно определение биомаркеров воспаления, нарушения свертываемости, активации тромбоцитов. Среди них ключевым биомаркером является D-димер.

    В настоящее время появились обновленные рекомендации по профилактике и лечению тромбозов, адаптированные под пациентов с КОВИД-19. В этой статье речь пойдет именно об этих нововведениях.


    Венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии

    Тромбоэмболические осложнения при COVID-19 имеют свою специфику. Для обычной тромбоэмболии характерно первичное образование тромбов в глубоких венах нижних конечностей, которые затем могут отрываться и с током крови попадать легочную артерию.

    При коронавирусной инфекции, правильнее говорить о тромбозе легочной артерии. То есть тромбы образуются сразу в мелких сосудах легких, то есть in-situ, с последующим перекрытием более крупных артерий, инфарктом (отмиранием) ткани легких.

    Данные вскрытий подтверждают гораздо большее повреждение микрокапилляров альвеол (по крайней мере в 9 раз) чем при вирусе гриппа.

    При таком поражении в организме гораздо быстрее развивается кислородное голодание (гипоксия), в условиях которого стандартные профилактические дозировки антикоагулянтов оказываются малоэффективны.

    Другие системные тромбозы.

    Это еще одна особенность коронавирусной инфекции. Несмотря на лечебные дозировки антикоагулянтов, 

    Патологоанатомические данные демонстрируют, что тромбозы возникают и во многих других органах, порой, несмотря на полную антикоагулянтную терапию и независимо от времени сколько времени прошло от начала заболевания. В легких, сердце и почки

    находят тромбы, богатые мегакариоцитами и тромбоцитами.

    Состояние гиперкоагуляции

    В недавнем обзоре 16 исследований (43) было в очередной раз показано что D-димер является важнейшим диагностическим и прогностическим критерием. Его значительное повышение говорит о повышенном риске осложнений. Поэтому рекомендуется определение D-димера и его последующий мониторинг. Лечение антикоагулянтами позволяет снизить смертность от коронавируса.

    Тромбоэмболия или микротромбозы?

    Как было сказано ранее, известны 2 фенотипических паттерна манифестации тромботических осложнений у пациентов с КОВИД-19. Первый паттерн - это классическая тромбоэмболия, встречающаяся и при других видах сепсиса. Второй - диффузные микротромбозы, появляющиеся в основном в легких, но встречающиеся и в других органах. Оба типа сопровождаются тяжелым течением заболевания и высокой смертностью. Микротромботический паттерн более характерен для COVID-19 и сопровождается интенсивной воспалительной реакцие, повреждением альвеол ангиогенезом. Сопутствующее нарушение фибринолиза усугубляет тромботический процесс и приводит к персистированию микротромбов.

    Маркеры тромбоза

    Клинические критерии играют первостепенную роль при постановке диагноза венозного тромбоза, уровень D-димера также является важным диагностическим маркером. Предпочтительными визуализационными методами обследования является мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием (МСКТ) и дуплексное сканирование (ДС) вен нижних конечностей с компрессионными пробами. Важно использовать алгоритм YEARS, который позволяет исключить ТЭЛА или подтвердить этот диагноз данными МСКТ.


    Другие маркеры также позволяют судить о степени активации тромбоцитов и системном воспалении в организме, что позволяет составить более верный прогноз, D-димер, однако, остается наиболее значимым критерием.

    Маркеры тромбоза при COVID-19

    Свертывающая система:

    D-димер (наиболее значимый маркер)

    Фибриноген

    Фибрин

    фактор Виллебранда

    АЧТВ и ТВ

    Количество тромбоцитов

    Активация тромбоцитов:

    Тромбоксан B2

    P-селектин

    CD40 лиганд

    Средний объем тромбоцитов

    Маркеры воспаления:

    С-реактивный белок

    СОЭ

    Ферритин

    Прокальцитонин

     

    По данным одного исследования уровень D-димера меньше 6494 ng/mL позволяет исключить венозный тромбоз, делая ненужным проведение дуплексного сканирования вен [43].

    Однако в другом исследовании D-димер более 2500 нг/мл в начале заболевания ассоциировался с повышенным риском коагулопатий (OR для тромбозов 6.79, для кровотечений 3.56), критического состояния и смерти.

    Дополнительными маркерами служат показатель тромбоцитов >450 ? 109/L, C-реактивного белка (CRP) >100 mg/L, and СОЭ >40 mm/h. Также ферритин, прокальцитонин и фибриноген при тромбозах будут повышены.

    Спонтанное повышение Протромбинового времени > 3 с или АЧТВ > 5 с является независимым предиктором тромбоза.


    Международные рекомендации по профилактике и лечению тромбозов у пациентов с КОВИД-19 (Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group).

    Профилактика

    • профилактика после оценки риска, ? ВТО, отсутствует риск кровотечения
    • средне/тяжелое течение без ДВС синдрома
    • тромбопрофилактика: Эноксапарин 40 мг/день или НМГ (Дальтепарин 5000 Ед/день) или Гепарин (5000 Ед 2-3 раза в день) при нормальной скорости клубочковой фильтрации
    • если профилактика противопоказана - прерывистая пневмокомпрессия (ППК)
    • средне/тяжелое течение с ДВС синдромом
    • нет явного кровотечения - профилактика проводится
    • для пациентов получающих ОАК при развитии ДВС скорректировать дозировку или решение ? об отмене
    • для пациентов с ДАТТ (3 месяца или менее от ИМ) и ДВС без явного кровотечения: при тромбоцитах >50,000 - продолжить ДАТТ; >25,000 and <50,000- прием одного антитромбоцитарного препарата;  <25,000 - прекратить ДАТТ
    • после выписки - оценка риска ВТО, решение вопроса о продлении профилактики на 45 дней

    Лечение

    • парентеральные антикоагулянты в лечебных дозировках (например, НФГ)
    • При выборе препарата учитывайте сопутствующие заболевания (почечная или печеночная дисфункция, тромбоцитопения и функция желудочно-кишечного тракта)
    • недостатки НФГ: время для достижения терапевтического повышения АЧТВ, нагрузка на персонал из-за частых заборов крови
    • Таким образом, НМГ могут быть предпочтительны у пациентов, которым не потребуются инвазивные процедуры
    • Преимущества ПОАК - отсутствие мониторинга, возможность амбулаторного приема
    • Недостаток ПОАК - отсутствует антидот
    • Для пациентов, которые готовы к выписке, предпочтительны ПОАК или НФГ
    • Ограниченное использование использование кава-фильтров
    • В случае дальнейшего ухудшения следует рассмотреть возможность экстренного системного фибринолиза, в качестве альтернативы - катетерный вариант
    • Пациентам с явной гемодинамической нестабильностью показан системный фибринолиз, а катетерная терапия предназначена для сценариев, которые не подходят для системного фибринолиза.
    • ЭКМО в критических случаях

    ВТО - венозные тромботические осложнения

    ДАТТ - двойная антитромбоцитарная терапия

    ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

    НФГ - нефракционированный гепарин

    ОАК - оральные антикоагулянты

    ИМ - инфаркт миокарда

    ПОАК - прямые пероральные антикоагулянты

    ППК - прерывистая пневмокомпрессия

     

    Схожие рекомендации приняты в США, лечение рекомендуется начинать в парентеральных антикоагулянтов с последующим переходом на ПОАК, в частности, апиксабан или ривароксабан/дабигатран. При подтвержденном проксимальной венозном тромбозе или ТЭЛА антикоагулянты назначают минимум на 3 месяца.

    Согласно немецким рекомендациям, всем госпитализированным пациентам проводится тромбопрофилактика и выполняется МСКТ легких. Основываясь на уровне D-димера применяют алгоритм YEARS и проводят МСКТ с контрастированием по показаниям. При уровне D-димера 1000-2000 нг/мл проводят тромбопрофилактику, если D-димер возрастает до 2000-4000 нг/мл выполняют УЗДС вен и МСКТ с контрастированием.

    При лечении тромбоза регулярно контролируется D-димер, фибриноген, количество тромбоцитов, ЛДГ, креатинин и АЛТ (ежедневно или как минимум 2-3 раза в неделю).