РЧО или ЭВЛК, какой метод лучше?

  • 04-сен, 15:51
  • 27 436
  • запись на прием: +7 495 607 0557

    г. Москва, клиника КСТ

    2000-е годы ознаменовались новым витком в развитии относительно молодой медицинской дисциплины - флебологии. В арсенале флеболога появились такие методы лечения варикоза как радиочастотная облитерация (РЧО) и эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО).
    Еще совсем недавно единственным надежным методом лечения варикоза второй и более тяжелых стадий, являлась операция флебэктомия, при которой вены удалялись через разрезы. Другое название этой операции - кроссэктомия (перевязка подкожной вены с пересечением всех ее притоков через разрез в паху) со стриппингом (вытягивание ствола подкожной вены при помощи жесткой металлической струны - зонда Бэбкока). Такая операция избавляла человека от варикоза, однако выполнялась она довольно травматично, во время стриппинга (выдергивания вены) неминуемо повреждались мелкие нервные окончания а также лимфатические пути. Вспоследствии, иногда спустя годы, после флебэктомии могли появляться боли, неприятные ощущения в области бедра и голени, бывали отеки.
    Еще одним недостатком являлось то, что вены удалялись без УЗИ контроля, то есть некоторые из них могли быть оставлены, и, спустя несколько месяцев или лет, пациент был вынужден снова обращаться к флебологу. Разумеется, после ушивания разрезов оставались шрамы, пусть и небольшие. Долгое время альтернативы открытым хирургическим операциям не было. Методика склеротерапии, неплохо зарекомендовавшая себя для устранения мелких сосудистых звездочек и небольших вен, оказалась малоэффективной при лечении более серьезного варикоза. Даже в сочетании с хирургической перевязкой подкожной вены в паху, склеротерапия не давала стойкий, надежный результат.
     

    РЧО или ЭВЛК? Какой метод лечения варикоза лучше?


    Чтобы ответить на этот вопрос нужно для начала немного углубиться в суть проблемы. Дело в том, что разработка новых способов лечения варикоза ведется уже довольно давно. Еще в конце 80-х были созданы первые прототипы лазерных и радиочастотных приборов, предназначенных для медицины, в том числе и для лечения варикоза. Однако, настоящий прорыв стал возможен только благодаря ряду инноваций в других областях медицины. В частности, современную флебологию трудно представить без УЗИ диагностики. Каждый флеболог сегодня в совершенстве должен владеть методикой УЗИ исследования сосудов - ультразвуковым дуплексным сканированием. Причем УЗИ используется не только для диагностики, практически все флебологические процедуры выполняются под визуальным УЗИ контролем. С другой стороны флебологи взяли на вооружение методики применяющиеся в эндоваскулярной хирургии, благодаря которым оперативное вмешательство на сосудах можно выполнять без разрезов, через небольшие проколы. Кроме того, следует отметить, что благодаря более глубокому пониманию причин и механизмов развития варикоза, современная флебология все дальше уходит от стандартных операций. Сегодня можно сказать, что почти каждая флебологическая операция индивидуальна, благодаря этому качество жизни наших пациентов заметно улучшилось.
     
    Итак, в настоящее время для лечения магистрального варикоза используются главным образом две методики: радиочастотная и лазерная абляция. Чаще всего обе процедуры дополняются минифлебэктомией или склеротерапией, которые устраняют более мелкие притоки и ответвления варикозных вен. Какая лучше? Приверженцы и разработчики каждого метода являются конкурентами и могут долго рассуждать на эту тему. Однако, как сориентироваться пациенту? Для начала скажу, что я в своей практике с успехом применяю оба метода, поэтому могу не предвзято поделиться своим опытом. Я глубоко убежден, что сам факт такой конкуренции играет очень положительную роль. Если проанализировать историю вопроса, то сначала лазерная методика имела преимущества, затем, благодаря ряду усовершенствований, отличные результаты показала процедура РЧО. А в настоящее время, всего за несколько лет, мы увидели значительное преобразование лазерной технологии. Как мне кажется оба метода еще не исчерпали своего потенциала, а заданные новые высочайшие стандарты приводят к поиску уже новых, еще менее травматичных технологий.
     
    Оба метода лечения весьма схожи. Через микропрокол в вену вводится лазерный световод или катетер РЧО, после анестезии проводится воздействие на стенку вены изнутри, в результате которого просвет вены закрывается. Закрытие вены как при ЭВЛК, так и при РЧО является результатом теплового воздействия. И лазерный луч, и радиоволна в конечном итоге преобразуются в тепло. Принципиально различен режим температурного воздействия. При ЭВЛК осуществляется кратковременное воздействие высокой температуры, а при РЧО более продолжительное воздействие при низкой температуре.

    Как закрывается вена при ЭВЛО

    Согласно современным представлениям, различные биологические ткани поглощают свет по разному. На этом основана, так называемая, теория селективного фототермолиза, которая объясняет эффекты, возникающие при взаимодействии лазера с биологическими объектами. Можно сказать, что в результате сложнейших реакций, энергия лазера переходит в тепловую, которая вызывает повреждение сосудистой стенки, кроме того активируется свертывающая система, и, в итоге, вена закрывается частично за счет денатурации белков ее стенки, частично за счет тромбоза.
     
    С течением времени наблюдается резобция или биодеградация облитерированного венозного ствола, в результате она полностью исчезает в течении нескольких месцев. Совсем надавно я описывал некоторые моменты, которые вызвали вопросы среди профессионалов, занимающихся лечением варикоза. А именно высокая температура в зоне взаимодействия с тканями, недостаточн точный расчет энергии при использовании лезера. 
    Однако, как показали очень серъезные исследования, значимого влияния на результат эти факторы не оказывают. На сегодняшний день, можно утверждать что лазер также эффективен и безопассен в лечении варикоза как и РЧО. 
    [quote]Единственное что бы я посоветовал пациентам, это убедиться в том, что используется оборудование последнего поколения, в частности лазерный генератор с длиной волны 1400-1470 нм или 1900-2000 нм, а также качественные расходные материалы - световоды. Так как на рынке наблюдается очень большой разброс по цене и качеству.[/quote]

    Как закрывается вена при РЧО


    Особенностью РЧО является то, что тепловое воздействие является меньшим по интенсивности, но более продолжительным. При этом механизм закрытия вены несколько иной. Свертывающая система практически не активируется. Воздействие направлено,преимущественно, на белок, выполняющий роль каркаса венозной стенки - коллаген 2 типа. Вследствие денатурации этого белка вена сокращается, целостность ее стенки не нарушается, окружающие ткани не страдают.
    [quote]РЧО часто называют "безболевой методикой", после того как прекратит свое действие местная анестезия, обезболивание не требуется. Но как я указывал выше, уровень боли при использовании лазеров нового поколения также минимален.[/quote]

    Преимущества РЧО


    Надо сказать, за время, прошедшее с момента написания мною первой версии этой статьи, методика лазерной абляции была усовершенствована. Появились новейшие радиальные двухкольцевые световоды, позволяющие увеличить площадь воздействия на вену. Уменьшилась температура в зоне воздействия. Благодаря этим изменениям лазерная абляция по характеру теплового воздействия очень приблизилась к процедуре РЧО. Соответственно и послеоперационный период протекает почти одинаково. Однако, основное преимущество РЧО все же актуально и сейчас - эта процедура более контролируема и проста, а значит результат предсказуем в руках флебологов опытных и начинающих. Итак, вот эти преимущества.
    [quote]Оговорюсь, что сам я часто применяю лазер, особенно в нестандартных случаях, например пи рецидиве варикоза после ранее выполненной флебэктомии и пр. В руках опытного флеболога должны быть все методики, это как коробка с инструментами.[/quote]

    Оригинальная конструкция радиочастотного катетера Closure Fast

    Как было сказано выше, при ЭВЛК лазерный луч непосредственно воздействует на стенку вены и кровь, находящуюся в ее просвете. В результате очень сложных процессов взаимодействия света с различными биологическими тканями выделяется большое количество тепла. При РЧО процесс трансформации радиоволны в тепло происходит внутри самого катетера, так как его рабочая часть заключена в специальную термокапсулу. Это простое преобразование позволяет проводить контролируемое дозированное тепловое воздействие, которое и приводит к закрытию вены. Но и это еще не все, внутри катетера Closure Fast находится термодатчик, который передает информацию о температуре в зоне коагуляции вены, обеспечивая постоянную обратную связь!

    Реализация принципа обратной связи

    Разработчики метода РЧО опытным путем рассчитали оптимальный температурный режим, при котором просвет вены полностью закрывается без повреждения целостности ее стенки и окружающих тканей. Однако возник вопрос, как поддерживать одинаковую температуру на всех участках вены, ведь она зачастую сильно извита, диаметр ее может сильно колебаться, участки расширения и сужения чередуются. Очевидно, что на разные участки вены должна подаваться различная энергия. Перед лазерной абляции флеболог рассчитывает необходимую энергию по формуле, однако такой расчет является довольно приблизительным и в реальности воздействие может быть как чрезмерным, так и недостаточным.
     
    Основное преимущество РЧО заключается в том, что аппарат сам, автоматически, подстраивается в режиме реального времени, меняет мощность для поддержания необходимой температуры во время все процедуры! Термодатчик, расположенный в рабочей зоне катетера РЧО постоянно передает информацию температуре в зоне радиочастотной обработке, и аппарат автоматически регулирует мощность в зависимости от диаметра вены и многих других факторов. Именно поэтому вена при РЧО обрабатывается равномерно, целостность ее не нарушается, окружающие ткани не повреждаются.

    Преимущества ЭВЛК

    С другой стороны, ряд преимуществ есть и у методики ЭВЛК. Во-первых, сейчас доступны лазерные световоды нескольких типов - это стандартный радиальный световод, ультратонкий катетер Slim и двухкольцевой катетер. Благодаря такому разнообразию, ЭВЛК может быть проведена при различных анатомических вариантах. Могут быть обработаны мелкие добавочные притоки и перфорантные вены, которые при помощи РЧО обработать сложнее. Во-вторых, за счет более интенсивного воздействия, быстрее наступает фиброзная трансформация вены, то есть превращение вены в соединительнотканный тяж, который постепенно рассасывается. Следует также отметить, что за последние несколько лет методика ЭВЛК была значительно усовершенствована, в отличие от процедуры РЧО, которая остается без изменений. Возможно, если развитие лазерных технологий продолжится теми же темпами, появятся новые преимущества ЭВЛК, которые сделают этот метод приоритетным.