DataLife Engine / Трофические язвы, причины и диагностика

Трофические язвы, причины и диагностика

Трофические язвы редко бывают болезненными, однако, они значительно снижают качество жизни. Венозные трофические язвы могут заживать на какое-то время, затем открываться вновь. Являясь источником инфекции, трофические язвы могут привести к микробной экземе или дерматиту. Постоянный кожный зуд, боль, мокнутие, неприятный запах, необходимость перевязок и проблемы с личной гигиеной значительно снижают социальную и другую активность человека [11, 12].

 

Трофические язвы могут не заживать годами, делая человека инвалидом.

 

Трофическими язвами страдает примерно 1 человек из 1000. Однако, с возрастом это заболевание встречается чаще, у лиц старше 80 лет распространенность составляет уже около 20 на 1000 человек. [1-6]

 

Трофические язвы, причины и диагностика

Трофические язвы: причины, диагностика

 
Почему образуются трофические язвы? Существует несколько причин появления трофических язв. Они могут быть венозного и не венозного происхождения. Венозные трофические язвы встречаются чаще, примерно в 75% случаев. Язвы, не связанные с заболеваниями вен, труднее поддаются лечению.
 

Трофические язвы не венозного происхождения

 

Язвы не венозного происхождения встречается не так часто. Тем не менее, примерно в 25% случаях трофические язвы не связаны с заболеваниями вен. Диагностировать их не всегда легко. Лечение значительно отличается. К язвам не венозного происхождения относят:

Язвы артериальные появляются при нарушении артериального кровоснабжения. Как правило, они расположены на пальцах и дистальной части стопы. Сопровождаются выраженной постоянной болью, пациенты вынуждены опускать ногу вниз даже ночью, когда боль в области стопы усиливается. Стопа и голень бледного цвета, на ощупь холодные, пульс у лодыжки не определяется.

 

Нейропатические язвы чаще всего развиваются на фоне сахарного диабета. При диабете может нарушаться иннервация (поражение периферических нервов) и артериальное кровоснабжение (закупорка мелких артерий и капилляров). Нередко такое состояние называют "диабетическая стопа”. Диабетические язвы глубокие, расположены на подошвах или в других областях стоп, безболезненные, чувствительность вокруг язвы отсутствует или значительно снижена. Следует помнить, что терапия трофических язв не венозного происхождения значительно отличается, поэтому для точной диагностики следует обратиться к специалисту.

 

В каждом четвертом случае трофические язвы не связаны с заболеваниями вен.
 

 

Венозные трофические язвы

 
Первоначальной причиной образования венозных трофических язв является повышенное давление в венах нижних конечностей. Как именно повышенное давление в венах приводит к образованию язв не известно.
 
Считается, что в результате чрезмерного растяжения стенок капилляров и повышения их проницаемости в мягкие ткани выходит жидкая часть крови (плазма), образуя отек, также в подкожную клетчатку просачиваются форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), которые разрушаются, вызывая хроническое воспаление [2, 14].

 

Активация лейкоцитов, повреждение эндотелия, агрегация тромбоцитов приводит к нарушению микроциркуляции и гипоксии тканей. Способность кожи к регенерации и местный иммунитет в зоне липодерматосклероза значительно угнетены. Поэтому даже небольшое повреждение кожи приводит к образованию раны, которая не в состоянии самостоятельно зажить.

 

Как появляются трофические язвы при заболеваниях вен

 

Трофические язвы, причины и диагностикаТрофическая язва - это финальная стадия последовательных изменений кожи и подкожной клетчатки. Сначала появляется небольшой отек, сеть расширенных подкожных капилляров. Затем подкожная жировая клетчатка утолщается и становится плотной. На этой стадии кожа красноватого цвета, иногда ошибочно подозревают инфекцию или поверхностный тромбофлебит. При таких изменениях уже может появиться трофическая язва.

 

 

Небольшое повреждение, даже царапина в таком месте, может привести к образованию раны, которая долгое время не заживает, постепенно увеличиваясь в размерах. Если этого не происходит, краснота, свидетельствующая о процессе острого воспаления, постепенно уходит. Однако, это говорит лишь о дальнейшем прогрессировании заболевания. Со временем воспалительная реакция вызывает глубокую перестройку тканей. 

 

Трофические язвы, причины и диагностикаКраснота кожи, сменяющаяся потемнением, говорит о дальнейшем развитии трофических нарушений. Кожа становится темной, иногда говорят пигментированной. Однако этот термин не совсем уместен, пигмент не накапливается. Считается, что эритроциты, просачивающиеся через сосудистые стенки, попадают в ткани и там разрушаются. Содержащийся в них гемоглобин превращается в гемосидерин, который и придает коже темный цвет.

 

Подкожная клетчатка становятся очень твердой, голень, как будто бы "усыхает", словно перетянутая манжетой. Со временем, рубцовые изменения затрагивают даже мышцы. В результате голень еще сильнее утончается.

 

Липодерматосклероз развивается на фоне длительно существующей венозной недостаточности, когда кожа и подкожная  клетчатка замещается плотной соединительной тканью, по сути превращаясь в рубец. Мягкие ткани теряют эластичность, их уже нельзя собрать в складку (как это видно на фото).

 

Трофические язвы, причины и диагностикаЕсли липодерматосклероз сформировался, трофическая язва может открыться спонтанно, даже без внешнего повреждения. Такая рана не может зажить самостоятельно из-за нарушенного питания кожи. Поэтому язва и называется трофической.

 

Темная кожа в области липодерматосклероза может со временем посветлеть. Светлые участки могут образовываться также в местах заживших язв. Выглядит это как белые пятна на фоне потемневшей измененной кожи. Это, так называемая, белая атрофия (atrophia cutis alba). Трофические язвы легко образуются и в этих местах. 

 

Диагностика трофических язв

 

Трофические язвы, причины и диагностикаНа этапе диагностики важно установить точную причину трофической язвы, подтвердить что она имеет венозное происхождение.

 

Диагноз устанавливается на основе клинических данных, однако, могут потребоваться дополнительные исследования - допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса, ультразвуковое дуплексное сканирование, реже - ангиография [15, 18].

 

По ряду признаков, даже без дополнительных исследований можно определить происхождение трофической язвы. Характерные черты различных язв указаны в таблице.

 

Отличительные признаки трофических язв различного происхождения [2]

 

Тип язвы Признаки Причина Клинические проявления Лечение
Венозные Встречаются чаще других, особенно у женщин; пожилой возраст Венозная гипертензия Умеренно болезненны; расположены у костных выступов (чаще у внутренней лодыжки); присутствуют грануляционная ткань и фибрин; присутствует отек, дерматит или экзема, видны варикозные вены Эластическая компрессия; возвышенное положение конечности; Аспирин; Пентоксифиллин (Трентал); хирургические вмешательства
Артериальные Сочетаются с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС); перемежающаяся хромота, импотенция, выраженные боли в стопе; в 25% случаев сочетаются с заболеваниями вен Ишемия тканей (недостаток артериального кровоснабжения) Язвы глубокие с четкими резко очерченными границами, дно язвы желтое, видна подкожная клетчатка или даже сухожилие; отсутствие пульса на стопе; кожа на ощупь холодная; Реконструктивные операции на артериях, антиагрегантная терапия, устранение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
Нейропатические Основная причина - сахарный диабет Травма, длительное сдавливание Характерны язвы на подошве Исключить сдавливание и травмы; местное лечение; пересадка кожи
Пролежни Обездвиженные пациенты (после инсульта) Некроз ткани из-за длительного сдавливания В области костных выступов Устранить сдавливание тканей; перевязки; уход; достаточное питание


 

 

 

29-03-2015, 14:27
Вернуться назад